Ortodoncia acelerada

Los tratamientos combinados de ortodoncia y cirugía ortognática han ido aumentando su frecuencia en las últimas décadas, gracias a la menor morbilidad de las técnicas quirúrgicas, los refinamientos anestésicos, la mejoría en los materiales de fijación de las osteotomías y la menor duración de los tratamientos.

Presentamos el caso de una paciente que acudió a la clínica acompañando a su hija, que venía referida para la extracción de terceros molares incluidos. Durante el transcurso de la entrevista, la madre aprovechó para plantearnos su caso; en concreto, nos preguntó si su desviación mandibular podía centrarse.

Caso clínico

Tras la toma de registros fotográficos y radiológicos (CBCT) y la obtención de modelos de estudio, se elaboró el siguiente listado de problemas de nuestra paciente:

- Faciales (fig. 1): desviación de la línea media del mentón a la izquierda y un discreto canting oclusal. Se mostraba menos exposición gingival en sonrisa del lado izquierdo que del derecho.
- Oclusales (fig. 2): mordida cruzada izquierda, línea media dental inferior desviada a la izquierda, clase III derecha y clase I izquierda.

Tras valorar el caso entre los diferentes miembros del equipo, se decidió proponer a la paciente una cirugía ortognática monomaxilar de centrado mandibular y unas corticotomías en la arcada superior, para corregir el leve problema transversal evidenciable con los modelos de estudio, con líneas medias centradas y en clase I molar y canina.

Dada la oclusión obtenida con los modelos de estudio, se planteó a la paciente llevar a cabo la cirugía ortognática con el protocolo de “Cirugía primero” (Surgery first), para poder acortar la duración total del tratamiento. Esta técnica se basa en llevar a cabo la cirugía ortognática antes de realizar la descompensación dentaria –alineamiento dental del tratamiento ortodóncico prequirúrgico–. Por tanto, se basa en eliminar o minimizar el tratamiento prequirúrgico de ortodoncia.
La secuencia con la técnica de Surgery first es:
•    Tratamiento ortodóncico prequirúrgico: realizado por el ortodoncista con el objetivo de, únicamente, eliminar las interferencias dentales graves antes de la cirugía. Si no existen tales interferencias, el ortodoncista simplemente posicionará los brackets y, a las pocas horas, se realizará la cirugía ortognática al paciente. Por tanto, esta fase suele tener una duración de entre 24 horas y cuatro meses.
•    Tratamiento quirúrgico: el cirujano realiza la cirugía ortognática posicionando el maxilar y la mandíbula, fijándolos con miniplacas en la nueva posición.
•    Tratamiento ortodóncico posquirúrgico: lo lleva a cabo el ortodoncista con el propósito de alinear y nivelar los dientes y perfeccionar la oclusión con los maxilares en la nueva posición. Suele tener una duración de seis a 12 meses.
Por tanto, podemos decir que un tratamiento combinado de ortodoncia y cirugía ortognática con la técnica de Surgery first tiene una duración aproximada de nueve a 12 meses, dependiendo de la dificultad del caso y el plan de tratamiento establecido.

No todos los casos pueden ser tratados con Surgery first. Así, existen diversos factores limitantes que deben valorar el cirujano y el ortodoncista, como son los siguientes:
•    Estabilidad oclusal: es de vital importancia, ya que una estabilidad oclusal posquirúrgica facilitará un resultado óptimo.
•    Falta de coordinación de las arcadas: por ejemplo, si la arcada superior es muy estrecha y no encaja correctamente con la inferior.
•    Casos de extracciones dentales: éstas dificultan la predictibilidad de los resultados en determinadas situaciones.
•    Pacientes con “cara larga”: aquellos pacientes con un ángulo mandibular muy inclinado presentan una mayor tendencia a la inestabilidad oclusal y a tener mordida abierta.

En nuestro caso, la paciente aceptó el plan de tratamiento y se planificó la cementación de la aparatología fija en ambas arcadas los días previos a la cirugía (fig. 5).
A las 72 horas del cementado de los brackets, se llevó a cabo la cirugía de centrado mandibular, mediante una osteotomía sagital bilateral de rama y la fijación, según férula quirúrgica, con miniplacas de titanio 2.0 (fig. 8). Para el bloqueo intermaxilar, se colocaron tornillos de BIM en la línea media superior, en los espacios entre 3.2-3.3 y 4.2-4.3 y entre el primer y el segundo premolar de cada cuadrante. En la arcada superior, a través de pequeñas incisiones de un centímetro en los espacios interradiculares, se llevaron a cabo corticotomías con el fin de desencadenar el RAP (Regional Acceleratory Phenomenon) y permitir así una expansión maxilar más ambiciosa en cuantía y rapidez (fig. 7).

Durante los primeros siete días de posoperatorio, la paciente permaneció con un bloqueo intermaxilar con elásticos 24 horas (fig. 9). A partir del octavo día, se colocaron los elásticos nocturnos entre los tornillos de bloqueo de ambas arcadas. El decimocuarto día comenzó el trabajo en ambas arcadas, con el fin de conseguir los objetivos ortodóncicos. Se llevaron a cabo cambios de arcos cada 20 días.

El día 21, tras confirmar la correcta consolidación de las osteotomías, se retiraron los tornillos de bloqueo de manera ambulatoria y se prosiguió con las siguientes fases del tratamiento.

Durante el tratamiento ortodóncico posquirúrgico, el objetivo fue alinear y coordinar las arcadas dentarias para obtener una oclusión de clase I bilateral y una correcta sobremordida. Como los arcos empleados tras la cirugía son flexibles, la estabilidad oclusal se obtuvo gracias a la utilización de elásticos intermaxilares entre los microtornillos. De esta manera, se fue prosiguiendo con el tratamiento ortodóncico hasta el establecimiento del torque con arcos rectangulares de acero inoxidable. En ese momento se inició la corrección del canting oclusal, gracias a la extrusión del segundo cuadrante con la utilización de elásticos intermaxilares desde el microtornillo del tercer cuadrante a los premolares y el canino del segundo cuadrante. Una vez corregido el canting oclusal, se retiró la aparatología ortodóncica y se procedió a realizar una nueva prótesis fija del segundo cuadrante.

Fuente: Maxillaris

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